La rétinopathie diabétique est une atteinte des petits vaisseaux de la rétine provoquée par le diabète. Elle progresse des années sans douleur ni baisse de vue : quand la gêne apparaît, les lésions sont installées. D'où un dépistage par examen du fond d'œil, prescrit par le médecin traitant à tout patient diabétique.
En bref
- Le dépistage repose sur la rétinographie : des photographies du fond d'œil prises en quelques minutes, relues ensuite par un ophtalmologiste, en lecture différée.
- Le rythme de suivi est annuel ; il passe à deux ans chez une personne sans rétinopathie dont le diabète et la tension artérielle sont équilibrés.
- Le traitement par laser ou par injections fait reculer les néovaisseaux et l'œdème de la macula : il limite le risque de cécité mais ne rend pas la vision déjà perdue.
Ce que le diabète fait aux vaisseaux de la rétine
Un excès prolongé de sucre dans le sang fragilise la paroi des capillaires, ces vaisseaux minuscules qui irriguent la rétine. Certains se bouchent, d'autres laissent filtrer du plasma et du sang. Privée d'oxygène par endroits, la rétine réagit en fabriquant de nouveaux vaisseaux, fragiles et anarchiques : ce sont les néovaisseaux, qui signent la forme la plus menaçante de la maladie. La rétinopathie diabétique demeure en France l'une des premières causes de malvoyance et de cécité chez l'adulte avant soixante-cinq ans, et les estimations publiées situent autour d'un tiers la proportion de personnes diabétiques porteuses d'une atteinte rétinienne.
Des stades qui se succèdent en silence
On distingue la rétinopathie non proliférante, minime puis modérée puis sévère, et la forme proliférante, définie par l'apparition de ces néovaisseaux. Le passage d'un stade à l'autre ne s'accompagne d'aucun signal perceptible. Les premières anomalies visibles sur les clichés sont des microanévrismes et de petites hémorragies, qu'aucun patient ne peut ressentir. Les complications, elles, sont brutales : une hémorragie dans le vitré ou un décollement de rétine par traction font chuter la vue en quelques heures.
L'œdème maculaire, première cause de baisse d'acuité
La macula est la zone centrale de la rétine, celle qui permet de lire et de reconnaître un visage. Quand le liquide filtré par les capillaires s'y accumule, elle s'épaissit : c'est l'œdème maculaire diabétique, aussi appelé maculopathie. Il peut survenir à n'importe quel stade, y compris sur une rétinopathie encore débutante, et il explique la majorité des baisses de vision liées au diabète. Il ne se confond pas avec la dégénérescence maculaire liée à l'âge, qui touche la même zone mais relève d'un autre mécanisme et d'un autre âge.
Une vision normale ne veut pas dire une rétine saine
C'est le point le plus difficile à faire admettre, et c'est celui qui justifie tout le reste. La rétine ne fait pas mal. Tant que la macula est épargnée, l'acuité visuelle mesurée en consultation reste parfaite, y compris chez une personne dont la rétine porte déjà des lésions étendues. Attendre une gêne pour consulter revient à attendre le moment où l'on ne peut plus que limiter les dégâts, car les cellules rétiniennes détruites ne se remplacent pas. Le dépistage n'est donc pas une précaution facultative : c'est la seule fenêtre pendant laquelle on agit sans avoir rien perdu.
À quel rythme faire dépister sa rétine
Le premier examen se pose dès le diagnostic dans le diabète de type 2, parce que celui-ci évolue souvent depuis plusieurs années au moment où il est découvert : des lésions peuvent exister le jour même de l'annonce. Dans le diabète de type 1, il est recommandé à partir de la puberté ou après environ cinq ans d'évolution, une atteinte rétinienne étant exceptionnelle avant ce délai. Ensuite, le rythme dépend de l'état de la rétine et de l'équilibre du diabète. La Haute Autorité de santé admet un espacement à deux ans chez les personnes sans rétinopathie, non traitées par insuline, dont la glycémie et la tension artérielle atteignent les objectifs fixés avec le médecin traitant.
| Situation | Rythme de surveillance |
|---|---|
| Diabète de type 2 découvert | Un examen dès l'annonce du diagnostic |
| Diabète de type 1 | Dès la puberté ou après cinq ans d'évolution |
| Rétine indemne, diabète et tension équilibrés, sans insuline | Tous les deux ans |
| Rétine indemne mais diabète déséquilibré, ou insuline | Tous les ans |
| Rétinopathie déjà présente | Tous les ans, ou plus souvent selon le stade |
| Grossesse | Avant la conception si possible, puis à chaque trimestre |
Comment se déroule le dépistage
Des photographies plutôt qu'une consultation complète
Le dépistage repose aujourd'hui le plus souvent sur la rétinographie : un appareil prend des photographies du fond de la rétine en quelques minutes, sans contact et sans douleur. L'acquisition des clichés est réalisée par un orthoptiste ou un technicien formé, et la lecture est assurée par un ophtalmologiste, sur place ou à distance, qui rédige un compte rendu adressé au prescripteur. Cette lecture différée, organisée en télémédecine, existe précisément pour absorber la demande sans dépendre d'un rendez-vous de consultation, dont le délai dépasse souvent plusieurs mois. Le déroulé complet de l'examen est détaillé dans notre page consacrée au fond d'œil.
Ce que change la dilatation de la pupille
Selon la qualité des images obtenues et l'état du cristallin, des gouttes dilatant la pupille sont parfois nécessaires. Elles ne provoquent aucune douleur, mais elles rendent la vision floue de près et très sensible à la lumière pendant trois à six heures. Mieux vaut donc prévoir de ne pas conduire au retour et emporter des lunettes de soleil. C'est le seul véritable inconvénient de cet examen ophtalmologique, et il explique une partie des rendez-vous que les patients repoussent.
Les explorations complémentaires
Si une anomalie apparaît, l'ophtalmologiste complète par une tomographie en cohérence optique, dite OCT, qui mesure en coupe l'épaisseur de la macula et détecte un œdème invisible autrement. Une angiographie, avec injection d'un colorant dans une veine du bras, sert à cartographier les territoires mal irrigués avant une séance de laser. Ces explorations ne sont pas systématiques : elles répondent à une question posée par les premières images.
Qui consulter, et ce qui est pris en charge
Le médecin traitant ou le diabétologue prescrit le dépistage et vérifie qu'il a bien eu lieu ; l'ophtalmologiste interprète les images et décide de la conduite à tenir. L'acquisition peut se faire dans un cabinet d'ophtalmologie, un centre équipé d'un rétinographe ou un service hospitalier. Le diabète ouvrant droit à une affection de longue durée, la prise en charge du suivi par l'Assurance maladie s'inscrit dans ce cadre, et il vaut la peine d'en parler avec son médecin plutôt que de renoncer pour une question de coût. Un bilan visuel ordinaire ne remplace pas ce dépistage : mesurer l'acuité et ajuster des verres ne dit rien de l'état des vaisseaux rétiniens.
Les traitements de la rétinopathie diabétique
Aucune de ces techniques ne guérit la maladie : toutes visent à stopper sa progression et à préserver ce qui reste. Le choix dépend du stade atteint et de la présence ou non d'un œdème de la macula.
La photocoagulation au laser
La photocoagulation panrétinienne traite au laser la périphérie de la rétine, en plusieurs séances, pour faire régresser les néovaisseaux et prévenir l'hémorragie. Elle sacrifie des territoires périphériques déjà mal irrigués afin de sauver la vision centrale : la vision nocturne et le champ visuel latéral peuvent s'en trouver réduits. C'est la référence dans la forme proliférante.
Les injections intravitréennes
Les injections d'anti-VEGF, dirigées contre le facteur de croissance vasculaire, réduisent l'œdème de la macula et font régresser les néovaisseaux. Elles se pratiquent sous anesthésie locale, au cabinet ou en hôpital de jour, et se répètent selon un calendrier propre à chaque patient. Des implants de corticoïdes sont employés dans certaines situations, notamment lorsque les anti-VEGF ne suffisent pas.
La chirurgie du vitré
La vitrectomie retire le gel vitréen envahi de sang lorsque l'hémorragie ne se résorbe pas d'elle-même, et libère les tractions responsables d'un décollement de rétine. Elle intervient en dernier recours, sur des formes déjà évoluées.
Ce qui fait réellement reculer le risque
L'équilibre de la glycémie, suivi par l'hémoglobine glyquée, et le contrôle de la tension artérielle sont les deux leviers dont l'effet sur la rétine est établi par les grands essais cliniques. Le tabac, un excès de cholestérol et une atteinte rénale associée pèsent également. Un point mérite d'être connu car il surprend : une normalisation trop rapide d'une glycémie très déséquilibrée peut aggraver transitoirement une rétinopathie existante pendant quelques mois. Cela ne remet nullement en cause l'objectif d'équilibre, bénéfique à long terme, mais cela justifie une surveillance ophtalmologique rapprochée quand le traitement est intensifié, en particulier lors d'une mise sous insuline.
Les situations qui imposent un suivi resserré
Grossesse, puberté, intensification du traitement, insuffisance rénale, hypertension mal contrôlée, ancienneté du diabète au-delà d'une dizaine d'années : ces facteurs de risque justifient un contrôle plus fréquent que le rythme annuel de référence. La grossesse est la situation la plus exigeante, une rétinopathie pouvant s'aggraver rapidement au fil des neuf mois, ce qui explique la surveillance trimestrielle recommandée.
Les questions que les personnes diabétiques posent le plus
Comment se déroule le dépistage de la rétinopathie diabétique ?
Un appareil photographie le fond de l'œil en quelques minutes, sans contact et sans douleur. Les clichés sont ensuite relus par un ophtalmologiste, sur place ou à distance, qui rédige un compte rendu adressé au médecin ayant prescrit l'examen.
Quels sont les symptômes de la rétinopathie diabétique ?
Il n'en existe aucun pendant des années. Les premiers signes ressentis, vision centrale déformée ou floue, taches sombres flottantes, baisse brutale d'un côté, correspondent déjà à un œdème de la macula ou à une hémorragie, donc à un stade avancé.
Quels traitements existent contre la rétinopathie diabétique ?
Le laser pour faire régresser les néovaisseaux, les injections intravitréennes pour l'œdème de la macula, et la vitrectomie en cas d'hémorragie persistante ou de décollement. Ces techniques stabilisent la maladie sans restituer la vision déjà perdue.
Peut-on prévenir la rétinopathie diabétique ?
On ne l'empêche pas avec certitude, mais on retarde nettement son apparition en maintenant la glycémie et la tension artérielle aux objectifs fixés avec le médecin traitant, et en arrêtant le tabac.
Qui consulter pour le dépistage ?
Le médecin traitant ou le diabétologue prescrit l'examen ; un ophtalmologiste, un centre de dépistage ou un orthoptiste travaillant avec lui le réalise. Il n'est pas nécessaire d'attendre une gêne visuelle pour le demander.
Quand consulter sans attendre le contrôle annuel
Une baisse de vue brutale, l'apparition soudaine de taches sombres mobiles ou d'un voile, une déformation des lignes droites imposent un avis rapide, sans attendre la date prévue. Ces signes évoquent une hémorragie du vitré, un œdème de la macula ou un décollement. Le glaucome néovasculaire, complication tardive dans laquelle des néovaisseaux bloquent l'écoulement de l'humeur aqueuse, ajoute une douleur et une rougeur : c'est une urgence. Sur les mécanismes de la pression intraoculaire, notre page sur le glaucome donne le détail. Cette page a une visée informative et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé.
